为推动全面从严治党向纵深发展，扎实推进“不敢腐、不能腐、不想腐”机制建设，教育全院广大党员干部职工牢固坚守纪律底线和法律红线，做到知纪遵纪，明纪守纪，把纪律观念融入日常工作中去，院纪委特设《医院纪法每月学》栏目，收集一些医疗系统有关案例进行剖析，来普及全院纪法教育。本期主题为:虚增医疗服务收费项目违反什么规定?

【案例简介】

某市医保分局收到反映某医院涉嫌违法违规的举报，医保局联合公安局进行现场检查，查实该医院违法违规2项事实：虚构各类清创术费用涉及医保统筹基金16450.58元；存在用清创和换药的费用替换药品费用进行医保结算，导致医保统筹基金损失151.97元。医保部门的处罚如下1.责令该医院改正相关违法行为。2.对虚构清创医药服务项目收费处罚：退回医疗保障基金16450.58元；处3.5倍罚款；暂停9个月医疗保障基金使用的医药服务。3.对串换收费处罚：退回医疗保障基金151.97元；处1倍罚款。4.案情相关线索移送公安部门处理。5.处理结果函告卫生健康部门。

【纪法依据】

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

根据《事业单位工作人员处分规定》第二十条，有下列行为之一的，给予警告或者记过处分；情节较重的，给予降低岗位等级处分；情节严重的，给予开除处分：

（一）违反国家财政收入上缴有关规定的；

（二）违反规定使用、骗取财政资金或者违反规定使用、骗取、隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的；

（三）擅自设定收费项目或者擅自改变收费项目的范围、标准和对象的；

（四）挥霍、浪费国家资财或者造成国有资产流失的；

（五）违反国有资产管理规定，擅自占有、使用、处置国有资产的；

（六）在招标投标和物资采购工作中违反有关规定，造成不良影响或者损失的；

（七）其他违反财经纪律的行为。

【解读】

《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》第二条规定:严守诚信原则，不参与欺诈骗保。在科室运行中，可能会出现运营困难，需要增收的情况，但如果涉嫌医保欺诈，会被处以涉嫌金额1倍以上2倍以下的罚款，对拒不改正或者造成严重后果的，会被暂停6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，如果数额巨大，根据《中华人民共和国刑法》第二百二十六条规定，相关科室主要负责人要担负刑事责任。

【院纪委提醒】

合理合规的医疗收入是持续提升优质医疗服务供给能力的重要保障，规范使用医保资金，是定点医疗机构的应有之责，也是医疗卫生行业从业人员的基本从业操守，希望院区科室加大医保培训，及时学习医保相关典型案例，对医保基金的使用存有一颗敬畏心，共同维护医保基金安全。